Actualizado en Febrero.2003

Tiroides.Net

GAMMAGRAFIA O CENTELLEOGRAFIA TIROIDEA


INTRODUCION.

La Gammagrafia o Centelleografia Tiroidea es una exploración que permite obtener una imagen de la glándula tiroides, aprovechando el que la glándula, que utiliza el yodo en la elaboración de las hormonas tiroideas, lo "atrapa" de la sangre y lo almacena dentro de la ella.

Los isótopos radiactivos son elementos químicos que teniendo el mismo número atómico, tienen distinto número másico.

El número atómico es el número de electrones que orbitan alrededor de núcleo del átomo. Define sus características químicas. El número másico es la suma de electrones y neutrones del núcleo.

El yodo radiactivo tiene las mismas características químicas que el yodo estable (el mismo número atómico), pero tiene en su núcleo un exceso de energía (neutrones sobreañadidos) y se desprende de ella emitiendo unas partículas radiantes, rayos beta y gamma.

La radiación beta altamente ionizante y con una penetración de solo milímetros es la que se utilizará con fines terapéuticos en el tratamiento el hipertiroidismo o en la terapia de ablación de restos después de la tiroidectomía en el cáncer de tiroides.

Los rayos gamma son un tipo de radiación de alta energía y poco ionizante, muy parecidos a los rayos X y se emiten desde las zonas de tiroides donde se fija el radioyodo,

Cuando hablamos de emisión de algún tipo de energía hablamos de cosas extraordinariamente parecidas. La luz, los rayos X que se utilizan en radiología y los rayos gamma que emiten los elementos radiactivos, constituye lo que se denomina "radiación electromagnética" solo que con distinta energía y capacidad de penetración. La luz, sus variaciones y lo que constituye las imágenes los captamos mediante placas fotográficas; y las llamamos fotografías; los rayos X mediante placas radiográficas, que son placas fotográficas pero con una emulsión mas gruesa y por ello con mayor sensibilidad las llamamos "radiografías". La radiación gamma también se puede registrar en placas radiográficas, y así se hace en las aplicaciones industriales y a este se le llama "gammagrafía". Pero los primeros sistemas de medición de las radiaciones gamma se llamaban "detectores de centelleo" porque aprovechaban el que esta radiación al chocar contra unos cristales muy densos provocaban la formación en el cristal de "destellos" o "centelleos" que se registraban con un sistema fotoeléctrico. En latinoamérica empezó a utilizarse el nombre de "centelleografia" basándose en el equipo que detectaba las radiaciones y en España el de Gammagrafia por parecerse a la radiografía.

Ya en la edición de 1977 en su traducción española del clásico tratado de Werner e Ingbar, El Tiroides, se utiliza el nombre de Gammagrafia. Este nombre (imagen que se obtiene de los rayos gamma), es muy descriptivo, por su similitud con la Radiografía (imagen que se obtiene con rayos X). Así es que a partir de ahora usaremos este nombre de Gammagrafia Tiroidea. .

TRAZADORES RADIACTIVOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA.-

Durante muchos años se ha utilizado el radioyodo I-131. Era un trazador radiactivo económico y cómodo para manejar en los servicios de Medicina Nuclear, sobre todo en los países que no tienen centros productores de isótopos radiactivos. Tiene un periodo de semidesintegración de 8 días ( tiempo de semidesintegración es el tiempo en el que un elemento radiactivo pierde la mitad de su actividad) y podía mantenerse en stock en los centros de Medicina Nuclear.

Pero en la década de los 70 se descubrió un elemento totalmente nuevo, elemento que no existe en la naturaleza y solo se puede obtener por medios técnicos. Por este motivo el radioelemento se llama "Tecnecio" y se concentra en el tiroides. de la misma forma que se fija el radioyodo, aunque lógicamente no puede formas compuestos hormonales.

Tiene un periodo de semidesintegración de solo 6 horas y por tanto puede usarse en dosis mas altas que el radioyodo y además no supone ningún riesgo de irradiación para el paciente, ya que no emite radiación beta Es por tanto el elemento que ahora se utiliza de una forma prácticamente universal.

EQUIPOS USADOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA.-

Si tenemos un trazador, 131-I ó 99mTc, fijado en el tiroides, necesitaremos un equipo detector que nos permita estudiar la distribución de ese trazador dentro de la glándula.

El equipo actualmente en uso es lo que denominamos gamma-cámara o cámara gamma. Es un cristal, también de yoduro sódico activado con talio, de una gran superficie, al que se le acopla un focalizador de tipo puntiforme

Normalmente la gamma-cámara da una señal analógica que se registra sobre una placa radiográfica en blanco y negro, pero es fácil de convertir en digital mediante un conversor analógico-digital que se conecta a un ordenador no muy sofisticado y ello permite obtener registros en color, cuantificables por zonas si se quiere. Es el sistema con el que están obtenidas las imágenes que presentamos.

Nuestro sistema de digitalización, esta fabricado en Argentina por la casa Alfanuclear y es razonablemente económico. Su utilización es bastante más amplia que los estudios tiroideos y se lo recomiendo a los centros que, como el nuestro, tienen que hacer muchos números para sobrevivir.

USOS CLINICOS DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA.-

Tanto el Radioyodo, I-131, como el Tecnecio, Tc-99m, se fijan en las células tiroideas funcionantes que tienen capacidad para retener yodo, independientemente de que esas células sean capaces de producir hormona tiroidea y su porcentaje de fijación o de captación es proporcional a la actividad de la célula.

Esta matización es muy importante. Una cosa es la "capacidad de atrapar el yodo" y otra la "capacidad de elaborar hormonas tiroideas".

La concentración del yodo en el tiroides no es absolutamente específica. Pueden concentrarse también otros iones, bromuro, astato, pertecnetato (la forma en que se administra el 99mTc que se usa en gammagrafía) y clorato. El transporte está estrechamente relacionado a una ATPasa de membrana. La proteína responsable del transporte del yodo se la denomina ""sodium/iodide symporter" o NIS y reside en la membrana basal del tirocito. Se han descrito déficit de NIS por alteración genética en algunos casos, pero es excepcional. Existen alteraciones del NIS en el cáncer de tiroides y puede que en los nódulos fríos. (Hay una información bastante completa sobre el NIS en el capítulo escrito por Nancy Carrasco en la 8ª Edición de The Thyroid de Werner e Ingbar).

La organificación y elaboración de hormonas precisa de la conversión de yodo atómico en yodo ion por un proceso de oxidación activa y esto se realiza con la intervención de la Tiroperoxidasa (TPO) en presencia de H2O2. (Una revisión de agradable lectura de Dunn, J,T, puede encontrarse en www.thyroidmanager.org el libro de De Groot, L y Henneman, G, de libre acceso en Internet, que recomendamos encarecidamente y que se encuentra sujeto a continua revisión).

Esto explica que en la tiroiditis inmunitaria, en donde se encuentra afectada la formación de hormonas por la presencia de anticuerpos anti TPO, la captación de yodo por el tiroides sea normal.

Las aplicaciones clínicas de la gammagrafía las expondremos en forma de apartados.

TIROIDES NORMAL E HIPERPLASIA DIFUSA.-

No hay diferencia apreciable en el aspecto morfológico entre el tiroides normal y la hiperplasia difusa, ya que la Gammagrafia no permite valorar las dimensiones de la glándula. Las dimensiones el tiroides tienen que obtenerse por ecografía.

En el tiroides normal aparecen los dos lóbulos tiroideos alrededor de la traquea, unidos en la parte de abajo por el istmo, que forma una especia de puente, con la forma que clásicamente se ha asimilado a una mariposa. Con cierta frecuencia

Pulsa sobre la imagen para ampliarlaPulsa sobre la imagen para ampliarla

GAMMAGRAFIA TIROIDEA DIGITAL NORMAL


el lóbulo derecho es algo mayor que el izquierdo, aunque otras veces puede ser a la inversa. Los lóbulos dibujan una forma un poco parecida a una V, aunque cuando el istmo es bajo y ancho puede parecerse a una U.

En la hiperplasia difusa como el tiroides aumenta su volumen de forma uniforme pueden no encontrarse diferencias o puede apreciarse un engrosamiento global la glándula. La distribución del trazador sigue siendo uniforme y proporcional al grosor el parénquima.



Pulsa sobre la imagen para ampliarla

HIPERPLASIA DIFUSA

VARIANTES DE LA NORMALIDAD.-

1º Asimetría.- El tiroides puede no ser simétrico. Es frecuente que el lóbulo derecho sea algo mayor que el derecho, en otras ocasiones puede ser al contrario.

2º.- Irregularidades en el perfil. Puede aparecer una prolongación de parénquima tiroideo sobre el istmo en sentido oral. Es lo que se denomina "lóbulo piramidal". No debe confundirse con la imagen que puede aparecer entre ambos lóbulos y que corresponde a contaminación del esófago con trazador que procede de la secreción del 99m-Tc por las glándulas salivares. Para el médico nuclear es fácil aclarar el problema, basta con hacer ingerir al paciente un sorbo de agua y en la imagen obtenida después esa actividad esofágica desaparece.

CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE OBTIENE UNA IMAGEN GAMMAGRÁFICA NORMAL.-

Este pequeño apartado o aclaración no es una broma. Creo por el contrario que es una aclaración muy interesante.

Podemos decir que se obtiene una imagen gammagrafía tiroidea normal, cuando la morfología tiroidea es normal y no existe un bloqueo yatrogénico o una tiroiditis subaguda.

La imagen tiroidea es habitualmente normal en:

    1º) TIROIDES NORMAL

    2º) HIPERPLASIA DIFUSA SIMPLE

    3º) HIPERPLASIA DIFUSA HIPERFUNCIONAL (GRAVES)

    4º) TIROIDITIS INMUNITARIA CRÓNICA EVOLUTIVA (HASHIMOTO)

No pretendemos escribir un libro de tiroides, pero si es nuestro propósito establecer muy claramente las correlaciones entre las pruebas de Diagnóstico por imagen y la situación del tiroides. Esto nos obliga a entrar y salir permanentemente en el campo de la fisiopatologia.

ALTERACIONES EN LA EMIGRACION DEL TIROIDES.- TIROIDES ECTÓPICO.-

La gammagrafía es un método elegante para el diagnostico del tiroides ectópico.
El tiroides se forma a partir de un grupo de células epiteliales situadas en la parte posterior de la lengua desde la que emigran hasta su localización habitual.
Puede no producirse la emigración en absoluto y desarrollarse el tiroides en la parte posterior de la lengua. El pediatra o el ORL que descubren un nódulo en esa situación solicitan la gammagrafía que demuestra si se trata de un "tiroides lingual"

El nódulo puede advertirse y palparse en la región submentoniana o cervical alta. Se plantea el diagnostico diferencial con un quiste de conducto tirogloso o un quiste branquial, aunque estos suelen estar lateralizados. Si se trata e un tiroides ectópico la imagen es muy clara y definitiva.

Debemos señalar que no hay el más mínimo problema desde el punto de vista e la radioprotección en solicitar el estudio de gammagrafía tiroidea incluso a un lactante. Con el trazador de uso habitual el 99m-Tc Pertecnetato no hay en más mínimo riesgo de irradiación ni del niño ni de la glándula. No debe de hacerse la prueba con I-131.

Pulsa sobre la imagen para ampliarla

TIROIDES SUBMANTONIANO
Arriba glándulas salivares submaxilares


NÓDULOS TIROIDEOS.-

El nódulo tiroideo es un aumento discreto, palpable y focal del tiroides. Generalmente lo nota el paciente o lo descubre el médico durante la palpación del cuello y ha sido durante muchos años el motivo principal de la solicitud de una gammagrafía.

Los nódulos pueden tener menos actividad funcional que el tejido tiroideo normal, aparecen en gammagrafía como un área de menos actividad y se denominan "nódulos fríos". Pueden ser solitarios, como es el caso del adenoma o múltiples como en la hiperplasia multinodular.

Pulsa sobre la imagen para ampliarlaPulsa sobre la imagen para ampliarla

Nódulo "frío" único            Hiperplasia Multinodular


Para que un nódulo "frío" se pueda observar en gammagrafía es preciso que tenga un diámetro de aproximadamente 1 cm. Los de tamaño más pequeño quedan enmascarados u ocultos por el tejido funcionante que los cubre.

Pero los nódulos también pueden captar más trazador que el tejido tiroideo que los rodea, son entonces los "nódulos calientes", inhibidores o no inhibidores, aunque esto lo comentaremos más ampliamente al comentar el tema de los adenomas funcionantes.

Pulsa sobre la imagen para ampliarlaPulsa sobre la imagen para ampliarla

NODULOS FUNCIONANTES ("Calientes")


La gammagrafía no permite conocer el interior de los nódulos. No nos dice si son sólidos o quisticos y ni siquiera nos informa sobre su tamaño. Esto lo hace mejor la Ecografía, pero la Gammagrafia nos dice si son o no funcionantes y esto puede ser muy importante. Lo ideal en estudio de los nódulos es utilizar las dos técnicas. La gammagrafía nos informa sobre su actividad funcional y la ecografía sobre su estructura intima. Mejor aun si se completa el estudio con Ecografía Doppler-Color que nos informa sobre el tipo de vascularización del nódulo. En los capítulos correspondientes explicamos con detalle estas técnicas.

OTRAS APLICACIONES NO RELACIONADAS CON LA ECOGRAFIA.-

Cuando decimos que la inmensa mayoría de los cánceres de tiroides son muy benignos es porque son cáncer muy diferenciados, es decir, las células cancerosas en este caso son muy parecidas a las células del tiroides normal. Tan parecidas que incluso mantienen su actividad funcional, retienen yodo y fabrican hormonas.

Pero son tumores y esto significa que las células pueden salirse del tiroides y "anidar" a distancia dando origen a focos metastásicos.

Si el cáncer de tiroides es de tipo funcionante, las células que han anidado en otro sitio y se han desarrollado allí, también son funcionantes y si administramos radioyodo, haciendo lo que se llama un "Rastreo Corporal", podemos detectar por gammagrafía si existe actividad fuera del tiroides, es decir, si existen metástasis a distancia. En este caso está indicado el tratamiento con radioyodo, que al concentrarse en estas células las destruye.

[VOLVER] [SIGUIENTE]