CONDUCTA ANTE LOS NÓDULOS TIROIDEOS

Dr. Alfredo E. Lau López
Prof. Asist. Cirugía General y Jefe de la Cátedra de Cirugía General
Hosp. Clínico Quirúrgico Docente Provincial
"León Cuervo Rubio" Pinar del Río, Cuba
Carretera Central y Carretera a Viñales.
Pinar del Río 2, Cuba. Cp 20200
Email: lau@princesa.pri.sld.cu

 

Desde que se conoció en tiempos pasados la incidencia de tumores malignos en la glándula tiroides, esta ha sido objeto de diversos tratamientos, casi todos quirúrgicos, para la solución de esta enfermedad. En los inicios de la Cirugía, se operaba a todos los enfermos con nódulos en su glándula tiroides. Esto se realizaba casi sin anestesia y la rapidez del procedimiento de resecar la glándula era lo que se valoraba en los cirujanos. Está de mas decir la altísima incidencia de yatrogenias que hubo y la enorme cantidad de enfermos que fueron intervenidos sin ninguna necesidad. Pues se vio que en enfermos que rehusaron operarse, los nódulos en ocasiones desaparecían sin ningún tipo de tratamiento. Para poder determinar mejor a quienes se debía operar y conociendo que las hormonas tiroideas necesitan del Iodo para su formación, Meadows comenzó a aplicar en los años 60, un isótopo radiactivo del Iodo, el 131 (con posterioridad se ha empleado el 123, 125, 130 y otros).

Este isótopo se administra por vía oral y luego se visualiza mediante un contador de partículas de Geiger Muller, haciendo un scanning de la glándula para determinar si el nódulo estudiado capta menos I 131 que el tejido tiroideo circundante, entonces se dice que el nódulo es frío. Cuando capta igual cantidad que el tejido circundante, es tibio. Cuando capta mas que el tejido que lo rodea se trata de un nódulo caliente. Cuando Meadows hizo esta clasificación habló también de los nódulos frescos. Estos eran los que captaban menos que el tejido circundante, pero captaban algo y dejaban la calificación de fríos para los que no captaban en lo absoluto.

Se decía que entre un 15 a un 20% de los nódulos fríos eran malignos, por lo que debían ser operados. Los tibios se le hacía una prueba de bloqueo de la hormona tiroideo estimulante (TSH) y si eran autónomos eran operados, pero si eran hormonodependientes entonces se le ponía tratamiento médico con dosis supresivas de tiroides desecado, levotiroxina sódica u otro compuesto similar. Los calientes casi siempre coincidían con los nódulos hiperfuncionantes o enfermedad de Plummer y también debían ser operados luego de llevar al enfermo al eutiroidismo o también se le podía tratar con radioyodo en dosis ablativas. Todos estos criterios son ciertos, pero tienen algunas objeciones que los hacen a la luz de los conocimientos actuales poco prácticos.

1. En primer lugar, todos los quistes de tiroides se comportan fríos en la gammagrafía, sin embargo excepcionalmente son malignos cuando son quistes puros.
2. La mayoría de los nódulos fríos no malignos curan con tratamiento médico, sin necesidad de arriesgar al enfermo a una intervención quirúrgica.
3. Algunos nódulos tibios que se comportan como hormono-dependientes son carcinomas.
4. Los nódulos calientes albergan carcinomas de tiroides en un bajo porcentaje, pero existen y para quien lo tiene es el 100%
5. No se toma en esta clasificación algo que pensamos es muy importante, la clínica.

Por lo tanto, hoy en día solo se utiliza la Gammagrafía tiroidea en contados enfermos con situaciones especiales que así lo aconsejan, pero como práctica general, mundialmente se ha abandonado.
Otro criterio muy importante a tener en cuenta es el siguiente:
Cuando se introducen en nuestro organismo isótopos radiactivos, se hacen en cantidades mínimas, esas que no destruyen a las células, pero que irremediablemente dañan el ADN y provocan cambios de iniciación y promoción oncogénicos en la glándula. Las radiaciones gamma (?) hacen que se produzcan radicales superóxido junto al ADN de los cromosomas y al reaccionar con estos provocan alteraciones, que conducen a los primeros pasos en el desarrollo de una célula cancerosa. Cuando la dosis de la radiación es grande, entonces ocurre la muerte celular y no hay problemas, pues una célula muerta no se reproduce y por lo tanto no trasmite a su descendencia sus alteraciones genéticas.

Mas adelante, se adoptó el ultrasonido (US) que definía los nódulos como sólidos y quísticos así lo sólidos todos eran operados mientras los quísticos no. Hay una excepción y son los quistes que tienen en su interior crecimiento y son reportados por los imagenólogos como imágenes mixtas, estos deben ser operados sin dilación por la alta posibilidad de contener un cáncer tiroideo. El US es una prueba mas, pero no debe guiar nuestra conducta ante un enfermo con esta afección.

Desde el punto de vista clínico, las edades extremas, muy jóvenes o muy ancianos con nódulo tiroideo constituyen un índice de mal pronóstico. El sexo masculino tiene mayor riesgo de cáncer que el femenino, pese a que la enfermedad nodular en los hombres es poco frecuente. Los antecedentes de tumor tiroideo en familiares allegados ensombrecen el pronóstico.

Antecedentes de haber recibido radiaciones ionizantes en el cuello y la cabeza previamente. Enfermedad tiroidea benigna previa, también es un parámetro de malignidad. Tumor que crece muy rápido y es sólido. Síntomas de compresión tales como: disfonía, disfagia o disnea, también pueden evidenciar un tumor maligno al igual que la presencia de ganglios aumentados de volumen en el cuello que pueden ser metastásicos sin haberse detectado previamente el tumor tiroideo original.

Hace algunos años en nuestro hospital nos hemos estado guiando para establecer el tratamiento de nuestros enfermos por los datos clínicos y además por la Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF) en inglés FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) También llamada por algunos Citología Aspirativa. Hoy a falta de otros estudios mucho más costosos y sofisticados con los que no cuenta nuestro país, es el mejor. Se puede llevar a cabo por el propio médico del caso o lo mas aconsejado, por el especialista en anatomía patológica dedicado a citología. Puede ser obtenida la muestra en una consulta sin condiciones especiales, con una jeringuilla desechable con una aguja fina, alcohol u otro desinfectante cutáneo, una pinza quirúrgica para manipular de forma estéril las torundas, también son necesarias algunas láminas portaobjetos, frascos con alcohol para introducir las muestras obtenidas y lo necesario para rotularlas y evitar su pérdida. Como puede verse algo bastante económico.

El resultado se obtiene en un tiempo breve acorde a la capacidad de trabajo del laboratorio procesador. Cuando nos llega el mismo no puede informar lo siguiente:

1.  Positivo de células neoplásicas.
2.  Negativo de células neoplásicas.
3.  No útil para diagnóstico
4.  Quiste tiroideo: Con células malignas o Sin células malignas.
5.  Tumor folicular o patrón folicular.

Cuando el resultado es Positivo de células neoplásicas, se interviene quirúrgicamente y se le realiza la operación definitiva desde la primera vez, sin atender lo que pudiera decir la Biopsia por Congelación. En nuestro Servicio preferimos realizar tiroidectomía total, solo ampliada a los ganglios cervicales cuando, existan sospechas de malignidad en estos. En algunos lugares de nuestro país se ha estado haciendo por colegas de gran prestigio, la hemitiroidectomía con istmectomía para este tipo de afección, pero no compartimos este criterio, pues el remanente tiroideo, "roba" radioyodo cuando en el postoperatorio hacemos las gammagrafías en busca de metástasis o para el tratamiento de las mismas. Otra cuestión a tener en consideración sería la teoría multicéntrica de estos tumores, algo comprobado en biopsias del lóbulo contralateral en los cánceres tiroideos operados por nuestro equipo de trabajo. Es muy cierto que tiene beneficios como son evitar una lesión recurrencial bilateral, algo catastrófico para un enfermo o la lesión paratiroidea total, pues hay quien ha dicho que "prefiere un cáncer tiroideo a un hipoparatiroidismo". Esto es un tema controversial y tiene que ser dialéctico lo que sobre esto se haga. El manejo postoperatorio de estos enfermos corre a cuenta de los compañeros de oncología e incluye, gammagrafías postoperatorias programadas y el uso de levotiroxina sódica a dosis supresivas (> 150 mcg por día) y chequeo clínico periódico (esto lo hacemos nosotros), para detectar lo mas precozmente posible una recidiva in situ o la toma posterior de una cadena ganglionar.

Cuando la BAAF nos dice que es negativo, y el nódulo es pequeño, podemos ponerle tratamiento con levotiroxina sódica a dosis sustitutivas (˜ 100 mcg por día) o también podemos hacerle una vigilancia clínica estricta, esto quiere decir consultas con no más de 3 meses entre una y la siguiente, sin administrarle ningún medicamento. La gran mayoría de estos nódulos desaparecen sin dejar secuelas.

Cuando el nódulo es mayor de 3 cm, se debe operar por motivos cosméticos, pues ya es evidente y causa fealdad en los enfermos. Por lo general con la exéresis del tumor haciendo la incisión a través de tejido sano es suficiente para el tratamiento de estos enfermos, pero existe el criterio que la operación mínima que se debe hacer es la hemitiroidectomía con istmectomía, como siempre, la individualización de los casos, es lo más aconsejable.

Si el resultado es, no útil para diagnóstico, se debe repetir hasta que se obtenga un resultado mas definitorio, el patólogo debe conocer de las reiteraciones de las punciones, pues dejan cicatrices que luego pueden confundirlo.

Cuando el resultado es Quiste tiroideo, nosotros en nuestro servicio, hacemos punciones reiteradas de los quistes, rellenándolos con aire atmosférico común, en un volumen igual a la mitad del líquido obtenido en la punción. Siempre en cada punción se debe colectar el líquido y enviarlo para estudio anatomopatológico. Cuando lo hemos puncionado en 3 o 4 ocasiones y se continúa llenando entonces lo operamos, también cuando se llena y tenemos oportunidad le hacemos un US. Si tiene un patrón mixto, lo operamos sin mas dilación. Pero en la práctica, mas del 90 % de los quistes así tratados desaparecen, sin tener que ser operados. En ocasiones, al desaparecer el quiste, queda una zona de cicatriz que debemos vigilar durante varios meses hasta que desaparezca totalmente.

El mayor problema aparece cuando el citopatólogo informa tumor folicular, pues desafortunadamente, las células de un tumor folicular maligno y las de uno benigno son similares y solo otros criterios microscópicos tisulares, como, infiltración de los vasos sanguíneos, infiltración de la cápsula, infiltración de la membrana basal, son los que dicen si un tumor es o no maligno. Por lo tanto se hace indispensable la Biopsia por inclusión en parafina, pues aun la Biopsia por congelación puede equivocarse.

Aquí si es indispensable hacer una hemitiroidectomía con istmectomía del lado de la lesión, pues si resultase positiva la biopsia sería muy difícil técnicamente acceder a ambos lados de la línea media de la zona quirúrgica, un detalle de técnica que empleamos es que al reintervenir estos casos nunca accedemos a la glándula por la línea media (ya abierta previamente), sino a través de los músculos pretiroideos algo, lateralizado para evitar la cicatriz anterior. Si no podemos reoperar a los enfermos, en los primeros 15 días, dejamos que transcurran unos 2 meses, para evitar enfrentarnos con la fibrosis existente en la mayoría de los casos.

Cuando la biopsia nos dice que es negativa, seguimos a estos enfermos durante 5 años, administrándole levotiroxina sódica a dosis sustitutivas si fuera necesario, adaptándola a cada enfermo en particular. Primero cada mes luego cada 6 meses y al final cada año. Esto es una síntesis muy apretada de lo que hacemos en nuestro Grupo Básico de Trabajo (GBT) dedicado al estudio y tratamiento de estas afecciones por mas de 15 años.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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NOTA DE LA REDACCION.- Queda abierta la posibilidad de comentar estas reflexiones en el Foro Profesional

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