ACTUALIZACION EN HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Dr. W. Rojas Garcia
Profesor Asistente en Endocrinología y Epidemiología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Jefe Servicio de Endocrinología.
Hospital de San José.
Santafé de Bogotá. Colombia.
Email: wrojas@multi.net.co

 

RESUMEN

El hipotiroidismo primario es una enfermedad frecuente ante la cual nos estamos enfrentando diariamente por sus múltiples manifestaciones que la hacen expresarse de diversas maneras en los individuos. Caracterizada su sintomatología y cuadro clínico desde el siglo pasado, su fisiopatología, enfoque clínico, de diagnostico y terapéutico han variado con el avance de la tecnología. Esto nos ha permitido desde el punto de vista fisiopatologico analizar los procesos inmunes que llevan a la destrucción del tejido tiroideo, Se han podido encontrar y secuenciar desde el punto de vista molecular los anticuerpos antirreceptor de TSH con sus tres variedades, los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea evolucionaron desde sus precursores los anticuerpos antimicrosomales, se definió el papel y la evolución de los anticuerpos antitiroglobulina, se ha dilucidado el papel de la proteína Na/I transportador en la fisiología del metabolismo del yodo y su papel como antígeno en la respuesta inmune de la Enfermedad Tiroidea autoinmune. Las ultimas investigaciones han demostrado el papel que tiene la apoptosis en la fisiopatología de , la apoptosis o muerte celular programada, particularmente la expresión de proteínas como la Fas y la FasL en la tiroiditis de Hashimoto y en la enfermedad de Graves. La evolución de las técnicas de laboratorio han permitido igualmente una mayor sensibilidad para la cuantificacion de la TSH lo que ha simplificado el diagnostico de la enfermedad pero nos ha llevado igualmente a la descripción de anormalidades hormonales sin un cuadro clínico florido, lo que llamamos actualmente hipotiroidismo subclinico y finalmente el conocimiento de la fisiología de las hormonas tiroideas en el ámbito molecular nos ha permitido abordar la terapéutica de esta patología de una forma mas racional. (MEDICAS UIS 2000;14:XX-XX).

PALABRAS CLAVES:
Hipotiroidismo Primario, Apoptosis, Tiroiditis Autoinmune, Na/I transportador, Anticuerpos antiTPO. KEYWORDS: Primary Hypothyrodism, Apoptosis, Autoimmune Thyroiditis, Na/I symporter, AntiTPO antibody

Publicado en la revista Medica UIS 2000 14(1) 8-14

Introducción

Al revisar la historia de la medicina, el hipotiroidismo primario fue descrito de una forma clara desde el siglo pasado, evidenciada en un documento generado por la Sociedad Médica de Londres en el año de 18881. En este escrito, se describe claramente una enfermedad caracterizada por una "fascies típica de piel seca, pálida o con un tinte amarillento o de color marfil con edema palpebral, mirada apagada e inexpresiva sin ser como la de la Enfermedad de Parkinson", con alteraciones fenotípicas específicas, alteraciones cognoscitivas y orgánicas definidas y que mejoraba al suministrársele a los pacientes extractos de tiroides desecados.

Inicialmente fue conocida como enfermedad de Gull y se denominó más tarde por su fisiopatología, hipotiroidismo. Cabe anotar que en este histórico texto se hace mención también al cuadro de hipotiroidismo asociado a tumores cerebrales hipofisiarios, que tenía un cuadro clínico algo diferente al que se observaba cuando la enfermedad era primaria de la glándula tiroides.

Con el antecedente histórico previo y definiendo el hipotiroidismo primario como el cuadro clínico resultante del déficit de hormonas tiroideas en los tejidos debido a una perdida de la función de la glándula tiroides, los procesos fisiopatologico que desencadenan esta situación son de diversa índole y agrupan alteraciones inmunológicas, apoptosis, y factores externos como secuelas de cirugía, radioterapia, radiaciones, drogas, etc. El diagnóstico ha mejorado en la medida en que han mejorado las técnicas de laboratorio y el tratamiento ha evolucionado igualmente debido al conocimiento mas claro del papel fisiológico de las hormonas tiroideas. En esta actualización por lo tanto se trata de presentar el punto de vista más reciente sobre fisiopatología, diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo primario, advirtiendo de antemano que existen aspectos que aun están en controversia y en los que aun no existe consenso científico.

Fisiopatología

El hipotiroidismo primario se puede clasificar en congénito y adquirido (Tabla 1); el congénito tiene una incidencia variable que se encuentra entre 1:4000 y 1:9000 nacidos vivos y tiene diversas causas, entre las cuales están la disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia y tiroides ectópico) que ocupa el 80-90% de los casos, dishormogenesis o errores innatos en la síntesis, secreción y utilización de las hormonas tiroideas que reunirían otro 5 a 10 % de los hipotiroidismos permanentes. El cretinismo, expresión que está asociada usualmente a hipotiroidismo congénito, es una enfermedad en la que existe retardo mental severo y que se puede presentar de dos formas: el cretinismo neurológico con severo retardo mental, parálisis espástica, sordera y sin hipotiroidismo y cuya fisiopatología esta asociada a hipotiroidismo materno no controlado durante el primer trimestre del embarazo periodo en el cual el desarrollo del sistema nervioso es acelerado y depende de las hormonas tiroideas maternas y el cretinismo mixedematoso, con un grado menor de retardo mental que el anterior y que se asocia a un déficit de hormonas fetales durante el tercer trimestre y esta igualmente mas relacionado al déficit de yodo incluyéndose como un típico desorden por deficiencia de yodo.(2).

El hipotiroidismo adquirido primario se puede observar en el 1 al 3% de la población(3); posee diversas causas como el déficit de yodo en la dieta, la destrucción tiroidea por radioterapia local, o como consecuencia de terapia con I 131 para hipertiroidismo, el uso de medicamentos (amiodarona, litio y tionamidas), consecuencia de cirugía, alteraciones inmunológicas dentro de las que estarían los fenómenos autoinmunes y la apoptosis.

DÉFICIT DE YODO

El hipotiroidismo causado por déficit de yodo dejó de ser una causa importante de morbilidad desde que se inicio la yodización de la sal hacia 1950; sin embargo, hacia mediados de la década de los 90s se observó un aumento en la incidencia de bocio en poblaciones con baja prevalencia de esta alteración y se encontró que el uso de sal importada sin yodo o la utilización de sal para animales en el consumo humano, estaba incrementando la incidencia de éste. Una vez iniciadas las respectivas campañas de educación y los procesos de vigilancia epidemiológica de la producción y venta de sal para uso humano del Ministerio de Salud, se logro que en 1998 Colombia fuera declarada país libre de desórdenes por deficiencia de yodo; esto no quiere decir los médicos no deban estar atentos a la posibilidad de que estas causas puedan reaparecer.

RADIOTERAPIA

A todo paciente que haya sido sometido a radioterapia externa por procesos neoplásicos que comprometan el cuello, se debe hacer un seguimiento de la función tiroidea ya que estos pueden desarrollar hipotiroidismo 10 ó 20 años después de haber recibido este tipo de terapia.

TERAPIA CON I131

Una de las consecuencias de las terapias con I131 es obtener una ablación completa de la glándula en casos de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves o por Bocio multinodular Tóxico. Sin embargo dosificaciones no tan altas de I 131 pueden lograr el eutiroidismo durante un tiempo y posteriormente, al cabo de varios años, producirse un hipotiroidismo que puede pasar inadvertido al igual que puede haberse olvidado el antecedente de la terapia previa. Para obviar dicha situación en la actualidad se prefieren dosis un poco más altas para llevar rápidamente al paciente al hipotiroidismo y corregir en forma temprana la hipofuncion.

MEDICAMENTOS

Amiodarona
Este medicamento de amplio uso en cardiología, tiene la característica de contener 75 mg de yodo por cada tableta de 200 mg de amiodarona. Si tenemos en cuenta que los requerimientos de yodo en la dieta son de 150 mcg, podemos entender que la sobrecarga de yodo que se recibe al utilizar este medicamento puede desencadenar algún tipo de disfunción tiroidea. Lo más frecuente es que genere hipotiroidismo inicialmente por el fenómeno de Wolff Chaikoff pero también puede generarse al inducir un proceso inmunológico que lleva a tiroiditis subaguda y destrucción irreversible del tejido tiroideo(4,5).

Litio
Medicamento indicado para el manejo del trastorno afectivo bipolar; interfiere con la síntesis de hormonas tiroideas al igual que inhibe su secreción. Existen estudios que demuestran que a largo plazo hasta un 50% de los pacientes desarrollan algún grado de bocio y un 40% desarrollan algún grado de hipotiroidismo(5).

Tionamidas
Es importante mencionar a los tiouracilos como medicamentos que pueden desencadenar hipotiroidismo ya que finalmente son compuestos desarrollados para el manejo del hipertiroidismo cuyo mecanismo de acción es inhibir la síntesis de hormonas tiroideas. Es importante hacer mención exclusiva de este grupo del cual podemos encontrar en Colombia el metimazol y el propiltiouracilo.

Otros medicamentos y compuestos como los medios de contraste que contienen yodo pueden producir los mismos efectos de la amiodarona, al igual que jarabes expectorantes. En la tabla 2 se presenta un listado de los medicamentos y compuestos que por sus niveles de yodo pueden generar alteraciones de la función tiroidea.

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS

Enfermedad tiroidea autoinmune
Se constituye en la principal causa de hipotiroidismo primario en la edad adulta y posee varias formas clínicas de presentación: tiroiditis linfocítica crónica, tiroiditis silente, tiroiditis postparto, atrofia tiroidea autoinmune, mixedema idiopático entre otras.

Existen diversas teorías sobre la patogenia de la enfermedad tiroidea autoinmune; inicialmente se debe mencionar el proceso inmunológico desencadenado por mutaciones de los linfocitos T y B que expresan receptores en su membrana hacia elementos constitutivos del tirocito o procesos no aclarados aún mediante los que clones de linfocitos T ó B con receptores hacia componentes del tirocito, dejan su estado de hibernación y se expresan en forma autónoma generando alteraciones tiroideas anatómicas y/o funcionales que desencadenan finalmente hipotiroidismo(6).

Otra teoría o proceso fisiopatologico se encuentra asociado a infecciones virales o bacterianas; de acuerdo a ésta, infecciones por determinados virus o bacterias pueden generar la expresión de determinados componentes del sistema de histocompatibilidad HLA que desencadenan una respuesta autoinmune contra el tirocito(7). Igualmente las mismas infecciones podrían generar determinados anticuerpos que por reacción cruzada afectan a la célula funcional tiroidea; dentro de esta teoría las infecciones por Yersinia enterocolítica y por retrovirus(8), han permitido aclarar que este proceso fisiopatologico se presenta con determinadas cepas generando anticuerpos que desencadenan hipertiroidismo autoinmune.

En cuanto a la generación de anticuerpos por el sistema inmune contra la glándula tiroides, se pueden mencionar los más importantes observados hasta el momento.

Anticuerpos antirreceptor de hormona estimulante del tiroides: este grupo de anticuerpos han tenido gran importancia en la fisiopatología de la enfermedad de Graves, ya que este sería estimulante de la glándula, pero se han visto pacientes que presentan anticuerpos antirreceptor de la Hormona Estimulante del Tiroides (TSH) y su efecto es inhibitorio lo cual hace que el paciente desarrolle hipotiroidismo de tipo no bociógeno ya que el efecto trófico de la TSH estaría bloqueado por el receptor. En este grupo también se podrían mencionar los anticuerpos antirreceptor de TSH con doble función, estimulante e inhibitoria. Este caso se observa en pacientes con hipotiroidismo instaurado y manejado con suplencia durante determinados períodos de tiempo y que posteriormente desarrollan hipertiroidismo típico como la enfermedad de Graves; es decir, pacientes que se diagnostican como tiroiditis de Hashimoto, se les inicia suplencia y con el tiempo desarrollan enfermedad de Graves(9).

Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea: conocidos anteriormente como anticuerpos antimicrosomales. La Peroxidasa Tiroidea (TPO) es una glicoproteina con un peso molecular de 107.000 Dal y constituida por 993 aminoacidos y que se encuentra localizada en la membrana apical del tirocito y en el retículo endoplasmico rugoso , teniendo como función la peroxidación de los iones I- y favorece la iodinación de los residuos de tirosilo de la tiroglobulina.. Tiene una porción extracelular de la cual los linfocitos B tiene algunos epitopes los cuales son capaces de generar anticuerpos anti TPO que son capaces de inducir citotoxicidad dependiente de complemento, motivo por el que la presencia de este anticuerpo genera la dishormonogénesis característica de la tiroiditis de Hashimoto; aunque también se encuentran niveles importantes en pacientes con enfermedad de Graves(10).

Anticuerpos antitiroglobulina: La tiroglobulina es una glicoproteina con un peso molecular de 670.000 Dal. Es el elemento constitutivo más importante del coloide y tiene al menos 7 puntos posibles en su estructura que pueden ser epitopes para la generación de anticuerpos por parte de los linfocitos B. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina es nula en la infancia y su prevalencia va aumentado directamente con la edad hasta niveles de prevalencia en mujeres adultas sanas de hasta un 35%. Menos frecuentes que los antiperoxidasa, se encuentran asociados igualmente a la tiroiditis de Hashimoto, aunque también se pueden observar en los pacientes con enfermedad de Graves(9,10).

Anticuerpos antihormonas tiroideas: menos frecuentes que los anteriores, se encuentran generalmente asociados a altos niveles de anticuerpos antitiroglobulina y son de baja importancia clínica ya que la glándula podría producir suficientes niveles de hormonas para mantener los niveles libres en valores normales. Tendrían importancia ya que pueden interferir con las mediciones de las hormonas circulantes igualmente su presencia se podría sospechar en ciertos casos de hipotiroidismo en los que se requieren altas dosis de hormona tiroidea de suplencia para lograr niveles séricos y respuesta metabólica adecuada(9,10).

Anticuerpos antitransportador Na+/I-: se encuentra en proceso de investigación la importancia de esta proteína, la Na/I transportador o Na/I Symporter (NIS) cuya estructura muestra 13 segmentos transmembrana y 618 aminoacidos con un peso molecular de 65.000 Da y cuya función es internalizar al yodo circulante hacia el interior del tirocito contra un gradiente elevado de concentración intracelular. Algunos estudios han demostrado que la presencia de suero de pacientes con Tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves bloquean la internalización del yodo sugiriendo la posible presencia de anticuerpos anti NIS. Sin embargo los estudios actuales se encaminan hacia la investigación de la expresión de esta proteína como factor de diferenciación favorable para terapia con I 131 en casos de carcinoma tiroideo metastásico (11,-13).
Finalmente existen determinadas circunstancias inmunológicas en las cuales se generan citoquinas que pueden desencadenar disfunción tiroidea, lo que se ha comprobado en aquellos pacientes que por una u otra causa reciben tratamientos con interferon y desencadenan un cuadro de tiroiditis que puede finalmente terminar en hipotiroidismo.

Apoptosis

La muerte celular programada o apoptosis es un proceso fisiológico mediante el cual un tejido realiza un remodelamiento de su estructura a través de la destrucción de determinados grupos de células sin crear una reacción inflamatoria por este proceso. La apoptosis es fácil de entender si analizamos que en la naturaleza existen diversos procesos que se basan en éste;. en el desarrollo embriológico del ser humano la mayoría de procesos de organogénesis se realizan mediante apoptosis, por ejemplo los elementos primitivos que constituyen al riñón definitivo como pronefros, metanefros y paranefros involucionan y se remodelan mediante este proceso, igualmente las membranas interdigitales en el desarrollo de las manos desaparecen mediante la apoptosis y particularmente en el desarrollo de la tiroides su migración desde el foramen ciego en la base de la lengua hasta su posición definitiva deja remanentes de tejido glandular que normalmente que son eliminados mediante este proceso.

Aunque éste era un proceso ya conocido, sólo hasta los últimos cinco años se esta observando que interviene también en ciertas enfermedades, como algunos tipos de insuficiencia cardíaca que se producen por una inadecuada apoptosis del músculo cardíaco; alteraciones del sistema de conducción como los bloqueos congénitos de rama derecha completos debido a apoptosis en donde no debía producirse, o el contrario, el síndrome de Wolff Parkinson-White secundario a la no apoptosis de unas fibras de conducción que normalmente debieron haberse realizado. Del mismo modo, en endocrinología y particularmente en tiroides existen procesos que podrían explicarse mediante éste, como la agenesia de la glándula tiroides o de uno de lóbulos o el hipotiroidismo por atrofia tiroidea; existe evidencia de que la apoptosis interviene en enfermedades como la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto(14-19).

Hablando particularmente de la tiroiditis de Hashimoto, la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en el adulto, la apoptosis se ha observado en los estudios histológicos en una magnitud inusual comparada con la que se observa en los análisis histológicos de tiroides normales. Normalmente el tirocito no expresa en su superficie la proteína Fas (CD95/APO-1), pero bajo determinados estímulos se ha observado la expresión de esta proteína, que se localiza en la superficie de la célula y que al acoplarse con su ligando (FasL) desencadena la actividad de una cascada de proteínas conocidas como caspasas que ejecutan finalmente el proceso de muerte celular programada. El FasL sí es expresado por el tirocito y es probablemente una forma de protección contra los linfocitos B que expresan en su superficie la Fas. El tirocito in vitro y bajo el estímulo de la interleuquina-1 expresa la proteína Fas, lo que hace suponer que esta interacción entre la Fas y el FasL constitutivo es lo que amplifica el proceso apoptoico ocasionalmente observado en células tiroideas normales(15).

CUADRO CLINICO

El cuadro clínico del hipotiroidismo primario es muy amplio e inespecífico y puede variar entre el cuadro característico típico de mixedema hasta la variedad llamada subclínica, en la que sólo se observa anomalía de las pruebas de laboratorio para función tiroidea.

Al guiarse por este planteamiento se puede observar en forma característica síntomas frecuentes como piel seca, edema palpebral y de manos matutino, uñas quebradizas, caída de cabello, facies abotagada, somnolencia durante el día e insomnio en las noches, disminución de la capacidad de concentración, bradipsiquia, depresión, bradilalia y voz gangosa, macroglosia, bocio, cardiomegalia global, reflejos osteotendinosos con fase de relajación lenta que generalmente es proporcional a los niveles de TSH, estreñimiento y síntomas dispépticos por aclorhidria asociada en algunos casos. Los signos vitales pueden encontrarse normales pero es común encontrar la presión arterial media ligeramente elevada por aumento de la resistencia vascular periférica, bradicardia y disminución de la filtración glomerular con una disminución proporcional en la depuración de creatinina.

En el otro espectro del cuadro están los pacientes asintomáticos en quienes se encuentra dislipidemia mixta con aumento de colesterol y trigliceridos por disminución de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa en los exámenes de rutina, o al examen físico bocios pequeños de consistencia cauchosa. Igualmente pacientes oligosintomáticos en quienes la única queja puede ser trastornos depresivos18. Un signo o síntoma que usualmente se asocia a hipotiroidismo es la obesidad, pero se observa frecuentemente que sólo el 10% de los obesos tienen hipotiroidismo y probablemente no más del 60% de pacientes con hipotiroidismo serán obesos. En los exámenes de laboratorio como hallazgo importante se encontrara dislipidemia mixta con predominio del colesterol LDL, anemia microcítica hipocrómica, hiperprolactinemia19 y algunos casos de hiponatremia de tipo dilucional. En otros estudios paraclínicos se observan anormalidades electrocardiográficas como aplanamiento de la onda T, bajo voltaje generalizado y bradicardia como hallazgos frecuentes pero tambien se puede observar desviación del eje, aumento del intervalo P-R y ensanchamiento de los complejos QRS. En la infancia el hipotiroidismo puede manifestarse como retardo de crecimiento y talla baja, retraso puberal y menos frecuente pubertad precoz.

Nunca se debe olvidar igualmente que la enfermedad tiroidea autoinmune se puede asociar con otras alteraciones inmunológicas endocrinas como la diabetes mellitus tipo 1, la adrenalitis autoinmune, menopausia precoz por ooforitis autoinmune y no endocrinas como el Lupus Eritematoso Sistemico, la Artritis Reumatoidea, el Sindrome de Sjoegren, la Anemia Perniciosa, e.t.c.

DIAGNOSTICO


Inicialmente el hipotiroidismo se diagnosticaba mediante la cuantificación por técnicas de Radio Inmuno Análisis (RIA) de las hormonas circulantes triyodotironina y tiroxina; el proceso era lento y sometido a muchos factores de error que hacían su sensibilidad y especificidad poco confiables. Posteriormente, se desarrollaron técnicas para la medición de la TSH hipofisiaria igualmente mediante el RIA lo que mejoró en forma importante la sensibilidad para el diagnóstico de esta enfermedad; sin embargo, los niveles de detección de la prueba se encontraban en el orden de 1 µIU/ml lo que hacía que la prueba no fuera sensible para valores menores de 1 µIU/ml. Debido a esto se crearon técnicas de segunda generación mediante la cuantificación de TSH por anticuerpos monoclonales y RIA, el IRMA (Immuno Radiometric with Monoclonal Antibodies) que permitió detectar valores de TSH en rangos de 0.1 µIU/ml; posibilitando desde entonces diagnosticar pacientes con hipertiroidismo primario; pero con la limitante de que para esta técnica era imposible detectar valores de TSH menores de 0.1 µIU/ml por lo que se creo la medición de TSH mediante quimioluminiscencia o métodos enzimáticos, es decir las técnicas de tercera generación, las cuales pueden detectar valores de TSH de 0.01 µIU/ml; con lo que se logra el espectro ideal para una prueba de laboratorio que tiene la capacidad de diagnosticar tanto la hipofunción como la hiperfunción(20).

Además el avance no sólo fue en la medición de TSH sino también en las hormonas tiroideas que han evolucionado simultáneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones libres de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos pacientes. Gracias a esta evolución en técnicas de laboratorio, el diagnóstico de hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor máximo de la técnica serían diagnósticos de la disfunción; pero no es tan fácil. Cuando tenemos un paciente con toda la sintomatología del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el diagnóstico es obvio; pero podemos tener pacientes con síntomas muy inespecíficos como depresión y con examen físico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por encima del límite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana(21). Igualmente tenemos otra circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de TSH en el límite superior normal y con dislipidemia a quienes se les da tratamiento con hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo primario la expresión de hipotiroidismo subclinico, que ha sido objeto de reuniones y congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad Europea de Tiroides hace algunas recomendaciones para el manejo de esta situación que se consideran útiles como guía (Tabla 3).

TRATAMIENTO

Una vez hecho el diagnóstico de hipotiroidismo primario, el tratamiento se hace con el reemplazo de la tiroxina hasta lograr niveles adecuados de TSH22-24. En nuestro medio se encuentran disponibles varias marcas comerciales de la levotiroxina sódica y aún se encuentra liotironina y tiroglobulina, aunque ya han caido en desuso y sólo la liotironina tiene actualmente un uso específico para estudios de supresión con T3 en el caso de nódulos autónomos de tiroides.

Aparentemente todo es claro, se reemplaza con levotiroxina sódica hasta lograr niveles de TSH adecuados; sin embargo, existen algunos estudios en donde se demuestra que en determinadas circunstancias sólo al lograr dosis suprafisiológicas de tiroxina en sangre se puede asegurar el eutiroidismo en todos los tejidos y al adicionar liotironina en pequeñas dosis se pueden obtener los mismos resultados con dosis más bajas de tiroxina asociada. Por lo tanto se están realizando estudios para determinar en que casos se puede adicionar T3 a la terapéutica(24-25).

Casos particulares para tener en cuenta en lo que se refiere a la suplencia son:

Al paciente con enfermedad coronaria se debe iniciar la suplencia con dosis tan bajas como 25 mcg/día y aumentar la dosis cada 15 días en 25 mcg hasta lograr el eutiroidismo clínico. Debido a que se debe aumentar lentamente la dosificación por el peligro de exacerbar síntomas de isquemia miocárdica al aumentar el consumo de oxígeno de los tejidos que están en fase de corrección del hipotiroidismo(23).

En niños: usualmente las dosis que se emplean son algo mayores que las dosis promedio de los adultos. En nuestra experiencia la dosis promedio de adultos se encuentra alrededor de 1,5 mcg/Kg/día mientras que en niños esta dosis puede estar entre 2 mcg/Kg/día y 5 mcgr/kg/dia y en recién nacidos y lactantes menores se utilizan dosis que van desde los 10 hasta 15 mcg/kg/dia o 102:gr/m2/dia.

En mujeres con terapia de reemplazo hormonal, si la hormona liberadora de tirotropina se inicia cuando ya están recibiendo suplencia tiroidea se debe ajustar la dosis debido a que los estrógenos aumentan la sialilacion de la TBG y otras proteinas glicosiladas reduciendo la tasa de depuración hepatica de las mismas, incrementando por lo tanto sus concentraciones plasmaticas, lo que hace disminuir la fracción libre de tiroxina y triyodotironina.

Los pacientes con hipotiroidismo postquirúrgico por cáncer de tiroides bien diferenciado (carcinoma papilar y folicular) los mantenemos en un rango de supresión (TSH menor de 0.1 µIU/ml),(26) mientras que pacientes con hipotiroidismo postquirúrgico secundario a lesiones benignas los mantenemos con terapia dentro de un rango de suplencia (TSH entre 0.4 y 4.0 µIU/ml).

Bibliografía

1.   Means JH, eds. The thyroid and its diseases. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Co, 1948:203-4.
2.   Hetzel B. The iodine deficiency disorders. In: DeGroot L, Reed P, Hennemann G, eds. The thyroid and its      diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 1996:711-744.
3.   Gaitán E, Cooper D. Primary hypothyroidism. In: Bardin. Current therapy in endocrinology and metabolism.      Sixth Ed.St Louis: Mosby, 1997:94-8.
4.   Harjai K, Licata A. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med 1997;126:63-73.
5.   Surks M, Sieverts R. Drugs and the thyroid function. N Engl J Med 1995;333:1688-94.
6.   Donmer H, Braun J. Codon 17 polimorphism of the citotoxic T lymphocyte antigen 4 gene in Hashimoto´s       thyroiditis and Addison disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4130-5.
7.   Moens H, Farid NR. Hashimoto´s thyroiditis is associated with HLA DRw3. N Engl J Med 1978;299:133-4.
8.   Tomer Y, Davies T. Infection, thyroid disease and autoimmunity. Endoc Rev 1993;14:107-20.
9.   Utiger R. Hypothyroidism. In: DeGroot L,. Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia. W.B. Saunders, 1995:752-68.
10.   Rapoport B, McLachlan S. The molecular biology of thyroid peroxidase: cloning, expression and role as       autoantigen in autoimmune thyroid disease. Endoc Rev 1992;13:192-206.
11.   Dai G, Levy O, Carrasco N. Cloning and characterization of the thyroid iodide transporter. Nature       1996;379:458-60.
12.   Matsuda A, Kosugi S. A homozygous missense mutation of the sodium/iodide symporter gene causing iodide       transport defect. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3966-71.
13.   Dohan O.,De la Vieja A., Carrasco N., Molecular study of the Sodium-Iodide Symporter (NIS): A new field in       thyroidology. T.E.M. 2000, 11(3), 99-105
14.   Baker J. Dying (apoptosing?) for a consensus on the Fas death pathway in the thyroid (editorial). J Clin       Endocrinol Metab 1999;84:2593-5.
15.   Giordano C, Stassi G, De Maria R, et al. Potential involvement of Fas and its ligand in the pathogenesis of       Hashimoto´s thyroiditis. Science 1997;275:960-3.
16.   Riou C, Tonoli H, Bernier-Valentin F, et al. Susceptibility of differenciated thyrocytes in primary culture to       undergo apoptosis after exposure to hydrogen peroxide: relation with the level of expression of apoptosis       regulatory proteins, bcl-2 and Bax. Endocrinology 1999;140:1990-7.
17.   Ashkenasi A, Dixit V. Death receptor sygnaling and modulation. Science 1998;281:1305-8.
18.   Thornberry N, Lazebnik Y. Caspases: enemies within. Science 1998;281:1312-6.
19.   Staub JJ, Althaus B, Engler H, et al. Spectrum oif subclinical and overth hypothryodism. Effect on       thyrotropin, prolactine and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target issues. Am J Med       1992;92:631-42.
20.   Kattah W. Rojas W, Acosta S, et al. Análisis comparativo entre la TSH de tercera generación y la prueba       de estimulación con TRH en pacientes con hipertiroidismo, hipotiroidismo y sujetos normales. Act Med Col       1997;22:174-80.
21.   Danese M, Powe N, Swain C, et al. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination.       JAMA 1996;276:285-92.
22.   Singer P, Cooper D, Levy E, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and       hypothyroidism. JAMA 1995;273:808-12.
23.   Oppenheimer JH, Braverman L, Toft A, et al. A therapeutic controversy: Thyroid hormone treatment, when       and what. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(10);2873-83.
24.   Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, et al. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus       triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999;340:424-9.
25.   Escobar-Morreale HF., Del Rey FE., Obregon MJ., De Escobar GM., Only the treatment wiuth thyroxine and       triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of thyroidectomized rat. Endocrinology 1996;       137      (6):2490-2502
26.   Ain K., Papillary Thyroid Carcinoma, Etiology, assesment and therapy Endocrinol Metab Clin North Am 1995       24(4): 711-760

Tabla 1. Clasificación del hipotiroidismo primario.
Congénito
    Agenesia e hipoplasia tiroidea
    Dishormonogénesis
        Defectos en el transporte de yodo
        Defectuosa iodinacion de la tiroglobulina
        Defectos en la iodotirosina deshalogenasa
        Anormalidades en la sintesis de tiroglobulina
Adquirido
    Dependiente de Yodo
    Postablativo
        Post Terapia con I 131
        Postquirúrgico
        Radioterapia cervical
    Medicamentos
        Amiodarona
        Litio
        Yoduros
        Terapias con citoquinas
    Inmunológico
        Autoinmune
                Atrofia tiroidea primaria
                Tiroiditis de Hashimoto
        Muerte celular programada (apoptosis)
    Transitorio
        Tiroiditis subaguda
        Suspensión de suplencia

Tabla 2. Contenido de yodo de algunos medicamentos que pueden causar hipotiroidismo.
Substancia                                                  Cantidad de yodo

Expectorantes                                              variable de 5 a 25 mg/mL
Yoduros
     Yoduro de potasio(Solución saturada)          25 mgr/gota
     Lugol                                                     7 mg/mL
Antiarrítmicos
     Amiodarona                                            75 mgr/Tab
Antiamebianos
     Iodoquinol                                              134 mg/Tab
Soluciones tópicas
     Iodopovidona                                          10 mg/mL
Medios de contraste
     Ácido iopanoico                                       333 mg/Tab
     Ipodato de sodio                                     308 mg/Tab
     Medios parenterales                                 variable de 140 a 380 mg/mL

Modificado de Surks M, Sievert R. Drugs and thyroid function. N Eng J Med 1995;333:1691.

Tabla 3. Enfoque del paciente con disfunción tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Si TSH < 0.4m U/LSi TSH 0.4 a 2.0 mU/LSi TSH 2.01 a 5.0mU/LSi TSH > 5.0 mU/L
Medir T3 y T4 totales o libres para diagnostico de hipertiroidismo.Normal,
Repetir cada cinco años
Medir T4 libre y anticuerpos antitiroideosDar tratamiento para hipotiroidismo
1. Si AAT (-) y T4 libre es normal repetir screening cada año. Si TSH es > 4.0mU/l en dos ocasiones dar tratamiento
2. Si AAT (+) y/o T4 libre esta baja o normal baja tratar si TSH es mayor de 3.0 mU/l y observar a los otros
Tomado de Koutras DA. Subclinical hypothyroidism. En G. Hennemann, E.P. Krenning, Thyroid International Merck KGaA, Darmstadt 1999 (3), 6-9


NOTA DE LA REDACCION.- Queda abierta la posibilidad de comentar estas reflexiones en el Foro Profesional

[VOLVER]